La diabetes es una enfermedad endocrina crónica debida a una deficiencia del metabolismo de los alimentos, especialmente de los azúcares y las féculas, provocada por la falta, total o parcial por defectos en la secreción, y/o defectos en la acción de la insulina. Esto causa, por tanto, la acumulación de ciertas sustancias causando perjuicios.
La insulina es una hormona producida por células especiales, llamadas células beta, en el páncreas. La insulina se necesita para movilizar el azúcar de la sangre (glucosa) hasta las células, donde se almacena y se utiliza después para obtener energía
Los valores normales de glucemia son: en ayunas 60-80 mg/100 ml; después de comer 110-140 mg/100 ml; entre comidas 80-120 mg/100ml. La superación de estos valores nos indica que existe una hiperglucemia.
La diabetes constituye un problema personal y de salud pública de enormes proporciones. Siendo una de las principales causas de invalidez y muerte prematura en la mayoría de los países desarrollados y es motivo de un importante deterioro en la calidad de vida de las personas afectadas.
La diabetes se clasifica principalmente en dos grupos: diabetes tipo I o insulinodependiente y diabetes tipo II o insulinoindependiente. Esta última se puede compensar con ejercicio físico, dieta y medicamentos distintos a la insulina. No obstante, se puede tratar con insulina en situaciones graves o por larga evolución de la enfermedad. Afecta a unos 4/5 del total de diabéticos, especialmente a personas ancianas y gruesas. La diabetes tipo I o insulinodependiente hay que tratarla con insulina desde el comienzo de la enfermedad.
La diabetes tipo I está caracterizada por la destrucción de la célula beta pancreática debida a un proceso autoinmune; esto lleva, habitualmente, a un déficit absoluto de insulina. En otros casos, desconocemos su etiología; en este caso hablamos de Diabetes Mellitus idiopática. Este tipo de diabetes puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes. Es por ello que, a veces, se la denomina diabetes juvenil. Representa entre el 10-15% de los diabéticos
La diabetes tipo 2 es el resultado de la imposibilidad del cuerpo para usar correctamente la insulina producida por el páncreas, que habitualmente se acompaña de un déficit relativo de insulina. Casi siempre se presenta en adultos, sobre todo en mujeres, con sobrepeso. Representa el 70 % de la diabetes.
Hay dos tipos más de diabetes: la diabetes gestacional y la diabetes secundaria a otras condiciones variadas que consisten básicamente en formas específicas, genéticas de diabetes, o diabetes asociada con otras enfermedades o el uso de fármacos. Entre las más comunes están las enfermedades del páncreas (pancreatitis, acromegalia, etc.) y el uso de corticoides en algunos tratamientos. La diabetes gestacional consiste en la presencia de altos niveles de glucemia que se desarrolla en cualquier momento durante el embarazo en una mujer que no tiene diabetes.
Aunque hagamos esta clasificación de la diabetes, siempre se presentan tipos de diabetes con características intermedias o cruzadas.
El páncreas es un órgano alargado (12-15 cm de largo) y aplanado, que pesa hasta 100 gramos. Su color es gris-amarillento, o rosado si está en actividad. Está localizado transversalmente en la parte dorsal del abdomen, detrás del estómago.
Aunque de forma artificial, el páncreas se divide en tres segmentos: cabeza, cuerpo y cola.
La cabeza es el lado derecho del órgano (la parte más ancha). Presenta una hendidura que delimita un pequeño lóbulo denominado gancho pancreático, y se encuentra en la curvatura del duodeno (la primera porción del intestino delgado), relacionándose por detrás con el eje vascular aorto-cava y vena porta. La arteria y la vena mesentéricas superiores pasan entre el cuerpo y el gancho pancreáticos.
El cuerpo del páncreas es la parte cónica izquierda, y se extiende ligeramente hacia arriba.
La cola es su final, y termina cerca del bazo.
El cuerpo y la cola se relacionan sucesivamente con el riñón izquierdo y el bazo.
Dado que el páncreas es una glándula de secreción endocrina y exocrina, el estudio de su estructura puede dividirse en dos tipos de tejidos:
- El tejido exocrino. Encargado de secretar enzimas digestivas. Estas enzimas son secretadas en una red de conductos que se unen al conducto pancreático principal, que atraviesa el páncreas en toda su longitud y desemboca en la carúncula mayor del duodeno junto al conducto colédoco de la vía biliar. Otro de los principales conductos es el conducto pancreático accesorio (de Santorini), que acaba solitario en la carúncula duodenal menor.
- El tejido endocrino. Secreta hormonas en el torrente sanguíneo. Está formado por pequeños islotes dispersos de células llamados islotes pancreáticos o de Langerhans, que solo constituyen el 2-3 % de la masa total del páncreas. Estos islotes están rodeados de células llamadas acinos, que segregan un líquido seroso que contiene enzimas digestivas en conductos que lo llevan al intestino delgado.
Cada uno de los islotes pancreáticos contiene una combinación de cuatro tipos primarios de células endocrinas, todas ellas unidas entre sí por uniones en hendidura. Cada tipo de célula segrega una hormona diferente, pero las uniones permiten alguna coordinación de estas funciones en una sola unidad secretora. Los diferentes tipos de células son:
· Células alfa (también denominadas células A), que segregan la hormona glucagón. El glucagón tiende a incrementar los niveles de glucemia, estimulando la conversión de glucógeno en glucosa en las células hepáticas. También estimula la gluconeogénesis en las células hepáticas.
· Células beta (células B), que segregan la hormona insulina. La insulina tiende a favorecer el movimiento de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos de la sangre a los tejidos.
· Célula delta (células D), que segregan la hormona somatostatina. La somatostina afecta a diferentes tejidos del cuerpo, pero su principal papel parece ser regular las otras células endocrinas de los islotes pancreáticos. Ésta inhibe la secreción de glucagón, insulina y polipéptido pancreático, así como la secreción de la hormona del crecimiento por la hipófisis anterior.
· Células polipéptidas pancreáticas (células F o PP), que segregan polipéptido pancreático, el cual influye en algún grado en la digestión y en la distribución de las moléculas alimentarias
REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA. La insulina y el glucagón, dos de las principales pancreáticas, tienen efectos antagónicos (opuestos) sobre la glucemia.
- Efectos a corto plazo
· Cualquier incidencia perjudicial para el organismo (infecciones, heridas, mala circulación sanguínea, etc.) empeora la diabetes y ésta a su vez empeora el problema inicial. Por lo que se deben tratar simultáneamente.
· Cuando hay un déficit de insulina, existe una serie de alteraciones metabólicas que conducen a una hiperglucemia. Estas son: la disminución del transporte de la glucosa a través de las membranas celulares, la disminución de la glucogénesis, el aumento de la glucólisis y gluconeogénesis debido al catabolismo de los aminoácidos y del glicerol de los triglicéridos. Este déficit de insulina junto con la hiperglucemia dan lugar a muchas alteraciones en el metabolismo: hiperosmolaridad y diuresis osmótica, glucosuria, inanición celular (debilidad), pérdida de calorías y aumento en el metabolismo y el catabolismo de las grasas.
· Por otro lado, la insulina puede estar presente en la sangre en cantidades normales o anormalmente altas y ser incapaz de efectuar los procesos celulares. A este hecho se le llama resistencia a la insulina. Puede ser causada por: una disminución del número de receptores de insulina, una disminución en la unión de la insulina y/o defectos en el postreceptor e hiperglucemia. Este hecho es un componente principal de la obesidad y de la diabetes insulioindependiente o de tipo II.
· El efecto más específico de una diabetes muy descompensada es el coma diabético producido por la cetosis. La cetosis es la presencia de compuestos cetónicos que son el resultado de una mala combustión de las grasas.
El coma diabético además de los síntomas y análisis de sangre y orina, se puede sospechar por el olor a acetona del aliento y la orina.
· La hiperglucemia aumenta la osmolaridad sanguínea dando como resultado una deshidratación. Siempre que la persona con hiperglucemia y glucosuria respondan a la sed y repongan los líquidos perdidos por la glucosuria y la diuresis osmótica, no pasará nada. Si no es así, la persona puede sufrir un coma hiperglucémico, hiperosmolar, no cetósico. Se da en enfermos con diabetes de tipo II y, con mayor frecuencia, en ancianos, en personas con debilidad y aquellas que presentan trastornos en la movilidad o cognitivos.
· Hipoglucemia. Es la complicación más frecuente del tratamiento farmacológico de la Diabetes, caracterizada por el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales: arbitrariamente la podemos definir como las cifras de glucemia por debajo de 50 mg/dl. Podemos clasificarla como:
- Hipoglucemia severa: la que ocasiona coma, convulsiones o alteraciones neurológicas que impiden que el paciente pueda autotratarse, precisando ayuda de otra persona
- Hipoglucemia moderada: existe evidente alteración de la función motora, confusión o conducta inadecuada, pero está lo suficientemente alerta para el autotratamiento.
- Hipoglucemia leve: el paciente siente necesidad de tomar alimento, sin presentar afectación neurológica.
Las causas más frecuentes:
· Exceso de insulina o hipoglucemiantes orales
· Retraso en la ingesta de alimentos o consumo inadecuado
· Ejercicio intenso o prolongado
· Consumo de alcohol
Clínica: la hipoglucemia se manifiesta por diferentes síntomas o signos, que en general se deben a tres mecanismo diferentes:
- Síntomas debidos a la respuesta adrenérgica: ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, palidez, debilidad, temblor, hambre.
- Síntomas colinérgicos: sudoración abundante
- Síntomas debidos a la afectación el sistema nervioso central por neuroglucopenia: cefalea, lentitud, dificultad para hablar, diplopia, visión borrosa, visión doble, somnolencia, confusión mental, comportamiento anormal, delirio, negativismo, psicosis, consulsiones, focalidad neurológica.
- Efectos a largo plazo
· Degeneración y obstrucción de los vasos sanguíneos. La degeneración del sistema circulatorio se produce por dos procesos simultáneos:
1. arterioesclerosis: endurecimiento y pérdida de flexibilidad de las arterias.
2. arteromatosis: engrosamiento hacia el interior de la pared de las arterias con la consecuente obstrucción.
Si la afección es de los vasos medianos y grandes, el resultado es una macroangiopatía. Pero si solo afectan a los vasos pequeños, el resultado es una microangiopatía. No obstante, nunca se dan en forma pura y aislada.
Los efectos perceptibles de la macroangiopatía son:
· En el corazón: angina de pecho, infarto.
· En las piernas: dolor en las pantorrillas, dificultad al andar y, por último, la gangrena (pie diabético).
Los efectos de la microangiopatía son:
· En los ojos: cataratas, retinopatía diabética, visión borrosa.
· En el riñón: nefropatía diabética.
· Vías urinarias: predisposición a infecciones.
· En el sistema nervioso: neuropatía diabética (pérdida de sensibilidad al calor y al dolor, pérdida de reflejos, impotencia sexual).
A modo de conclusión, podemos decir que los diabéticos sufren enfermedades con mayor intensidad y de forma más precoz que los no diabéticos.
En la diabetes Tipo I el inicio de los síntomas suele ser repentino, con sed, poliuria, apetito intenso, fatigabilidad y pérdida de peso. La insulina plasmática está baja, lo que da lugar a una rápida y grave progresión de los síntomas, pudiendo abocar a la acetoacidosis. La complicación aguda de este tipo de Diabetes es la Cetoacidosis.
En la diabetes Tipo II los síntomas se inician en forma más gradual, suele aparece hiperglucemia por un análisis de laboratorio en personas asintomáticas; la insulina plasmática está normal o elevada en términos absolutos. La complicación aguda de este tipo de Diabetes es el Coma hiperosmolar.
Los síntomas más comunes son:
· Fatiga, cansancio, somnolencia. A este conjunto de síntomas se le llama astenia. Esto se debe a que la célula no puede aprovechar la glucosa para obtener energía.
· Sed intensa que a su vez provoca un aumento de la cantidad de orina emitida. A esto le llamamos polidipsia y poliuria. Esto se debe a que el riñón elimina ese exceso de glucosa en sangre aumentando la cantidad de orina y provocando una deshidratación.
· Hambre permanente. Aunque coma, la persona adelgaza. A esto se le llama polifagia. La explicación es la siguiente: al no aprovechar el organismo la glucosa, los tejidos del organismo tiene necesidad en cuanto al aporte de nutrientes y se da la señal constante de hambre. A pesar de ello, el individuo adelgaza debido a la pérdida de glucosa y a la interrupción del metabolismo de los lípidos y proteínas.
Hay una serie de síntomas menos comunes que dependen de otros factores como la edad, la evolución individual de la enfermedad y la constitución de la persona. Estos son:
· Empeoramiento de la visión.
· Infecciones de la piel, picores, difícil curación de las heridas.
· Encías inflamadas.
· Hormigueo en los pies y dolor en las pantorrillas.
Como signos cabe destacar:
· Hiperglucemia, más o menos elevada.
· Glucosuria.
· Cetonuria.
Se puede utilizar un análisis de orina para buscar glucosa y cetonas producto de la descomposición de las grasas. Sin embargo, una prueba de orina sola no diagnostica diabetes.
La glucosa urinaria refleja, en ausencia de afectación del riñón, la superación del umbral renal, concentración sanguínea de glucosa por encima de la cual aparecería en orina. Este límite se sitúa entre 160 y 180 mg/dl de glucosa en plasma. Como prueba diagnóstica tiene un valor muy limitado por el cambiante grado de dilución que puede presentar.
Los siguientes exámenes de sangre se utilizan para diagnosticar la diabetes:
· Glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor de 126 mg/dl en dos oportunidades. Los niveles entre 100 y 126 mg/dl se denominan alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Dichos niveles se consideran factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones.
La diabetes se diagnostica normalmente cuando los niveles de glucemia en ayunas son de 126 mg/dl o mayores.
· Glucemia aleatoria (sin ayunar): se sospecha la existencia de diabetes si los niveles son superiores a 200 mg/dl y están acompañados por los síntomas clásicos de aumento de sed, micción y fatiga. (Esta prueba se debe confirmar con otra de glucemia en ayunas.)
· HbA1c (hemoglobina glucosilada). Es un examen que mide la cantidad de hemoglobina glucosilada en la sangre, ésta es una sustancia en los glóbulos rojos que se forma cuando la glucosa en la sangre se fija a la hemoglobina.
Las personas con diabetes necesitan revisar el nivel de hemoglobina HbA1c durante varios meses puesto que así se puede dar un buen estimativo de si se ha manejado bien la diabetes durante los últimos 2 o 3 meses.
El valor normal de la HbA1c es que sea menor o igual al 6%
· Curva de sobrecarga oral de glucosa. Es la principal prueba diagnóstica al someter al organismo a una cantidad estándar de glucosa que debe administrar en un tiempo de dos horas. Se efectúa con 75 g de glucosa oral o con 1.75 g/Kg de peso hasta 75 g, en el caso de niños. Se acompaña con 400 ml de agua y se ingiere en 5-10 minutos. Según los Grupos de Expertos, se debe extraer una muestra basal y otra a las 2 horas. Normalmente la curva, si hay buena absorción, debe superar en algún punto los 200 mg/dl, y normalizarse a las 2 horas, con valores inferiores a 140 mg/dl. Se considera estado de intolerancia a glucosa (situación que es reversible con el tratamiento adecuado), si a las 2 horas, la concentración plasmática de glucosa está entre 140 y 200 mg/dl. Por encima de este límite, el resultado es compatible con un estado de Diabetes mellitus.
· Test de O’ Sullivan. Se realiza durante el sexto o séptimo mes de embarazo y pretende descartar o detectar precozmente los estados de Diabetes durante la gestación que podrían desembocar posteriormente en cuadros de Diabetes mellitus. Se extrae una muestra de sangre una hora después de ingerir 50 g de glucosa y en ella no deben superarse los 140 mg/dl. Si es para diagnóstico, se extrae en primer lugar una muestra basal, posteriormente se administran 200 g de glucosa y tras esto, una muestra de sangre trnscurrido 1, 2 y 3 horas. Los niveles máximos de la normalidad son de 105, 190, 165 y 145 mg/dl.
· Insulina o péptido C. Tanto en la extracción basal como tras la sobrecarga puede ser interesante conocer los cambios de la insulina plasmática. Puede emplearse el péptido C (fragmento inactivo liberado por el páncreas) para valorar la producción pancreática residual de insulina si el paciente se inyecta insulina. En la Diabetes mellitus tipo 1, la producción de la hormona es prácticamente nula, mientras que en la Diabetes mellitus tipo 2 tiende a ser elevada para vencer la resistencia de los tejidos a su acción.
· Anticuerpos. La Diabetes mellitus tipo 1 se debe a la destrucción de origen autoinmune de las células b del páncreas y lleva a la deficiencia absoluta de insulina. En un elevado porcentaje de los pacientes, se detectan anticuerpos anti células b (ICAs), anticuerpos antiinsulina (IAA) y anticuerpos anti descarboxilasa de ácido glutámico (GAD). Estos anticuerpos se pueden detectar en ocasiones antes de la aparición de la enfermedad, lo que les da un gran interés predicitivo.
Contenido consultado en: medline plus
Las causas principales de la diabetes son:
Por otro lado están una serie de circunstancias desencadenantes tales como:
· Sobrepeso: El factor dietético que más incrementa el riesgo de DM2 es el sobrepeso. A ello parece contribuir la “dieta occidental” con alto consumo de hidratos de carbono simples y escaso contenido en fibra y el sedentarismo. El riesgo relativo de presentar DM2 y/o tolerancia alterada a la glucosa (TAG) aumenta por 2 en pacientes con obesidad moderada, por 5 en obesidad intensa y por 10 en obesidad mórbida. Sin embargo, hay obesos en los que no se afecta la glucemia, lo que supone la necesidad de algún otro factor, quizá la herencia. No parece existir una relación directa entre el consumo excesivo de azúcares y el riesgo de DM2. En cuanto a la DM 1, se han implicado como factores nutricionales probables el consumo durante el embarazo de carnes ahumadas (con elevado contenido en nitrosaminas) y con el descenso de la lactancia materna.
· Embarazo.
·Accidentes, intervenciones quirúrgicas, enfermedades infecciosas.
·Situaciones de angustia, pérdidas familiares.
·Consumo de ciertos tipos de medicamentos, como son los antirreumáticos y antiasmáticos hormonales (corticoides).
·Descenso brusco de la práctica de ejercicio físico.
·Factores socioeconómicos: En algunos estudios se ha relacionado una mayor prevalencia de DM1 en clases media y alta (4 veces más frecuente) aunque probablemente se debe a un aumento del porcentaje de diagnosticados sobre el número total de casos dado el mejor acceso a los servicios sanitarios. Por el contrario, sí parece cierto el aumento de incidencia y prevalencia de DM2 en las clases con bajo nivel económico.
·Edad: La DM 2 aumenta su incidencia con la edad, siendo su pico máximo entre los 40-60 años. La DM 1 presenta su pico de incidencia máximo alrededor de los 10-13 años.
Prevalencia
En el mundo Occidental la prevalencia de Diabetes Mellitus se estima que oscila entre el 2% y el 6% de la población, según los estudios (diferencias en métodos de diagnóstico empleados, rangos de edad en población estudiada...). Se estima que un la mitad de los casos permanecen sin diagnosticar: por cada persona con diabetes conocida existe una con diabetes desconocida.
Incidencia
- Diabetes Mellitus tipo 1: 10- 12 casos nuevos /100.000 habitantes/año.
- Diabetes Mellitus tipo 2: 60-150 casos nuevos/100.000 habitantes/año.
-La mortalidad en los adultos con diabetes es más alta que en los no diabéticos.
-Una de las principales limitaciones de los estudios de mortalidad es la subestimación del problema (existen diferencias en la certificación de la diabetes como causa de defunción cuando se asocia a afecciones muy frecuentes (enfermedades cardiacas, insuficiencia renal etc.).
-En Estados Unidos los pacientes con Diabetes diagnosticada antes de los 15 años tienen una tasa de mortalidad 11 veces superior a la población general. La mortalidad es 2-3 veces superior en pacientes en los que se diagnostica la Diabetes después de los 40 años.
-En la mayoría de los paises desarrollados, la diabetes ocupa del 4º al 8º lugar entre las causas de defunción. En España representa la 3ª causa en mujeres y la 7ª en hombres.
-En los países europeos la tasa de mortalidad oscila entre 7.9 y 32.2/100.000 habitantes. En España oscila alrededor de 23.2/100.000 habitantes. En la mayor parte de los estudios las tasas son mayores para mujeres que para hombres (en España, 29.3 frente a 16.1).
-La principal causa de defunción de los pacientes con DM1 es la insuficiencia renal por nefropatía diabética.
- En Andalucía existe un exceso de mortalidad por Diabetes con respecto a otras provincias españolas. Este exceso está fundamentalmente localizado en las provincias de Andalucía Occidental. Existen datos de la evolución de la mortalidad por Diabetes de 1975 a 1994, por sexo: la tasa estandarizada de mortalidad estaba por encima de 30 por 100.000 en mujeres, incrementándose en la década de los 80, asistiendo a primeros de los 90 a un progresivo descenso hasta situarse alrededor de 24 por 100.000 en 1994. En el hombre la tasa estandarizada de mortalidad se ha mantenido constante, alrededor de 18 por 100.000.
PREVALENCIA ESTIMADA EN EUROPA
| Prevalencia estimada de diabetes mellitus | |||
| | Estimación año 2003 | Estimacion año 2025 | |
| País | prevalencia (%) | prevalencia (%) | |
| Austria | 9.6 | 11.9 | |
| Belgica | 4.2 | 5.2 | |
| Chipre | 5.1 | 6.3 | |
| República Checa | 9.5 | 11.7 | |
| Dinamarca | 6.9 | 8.3 | |
| Estonia | 9.7 | 11.0 | |
| Finlandia | 7.2 | 10.0 | |
| Francia | 6.2 | 7.3 | |
| Alemania | 10.2 | 11.9 | |
| Grecia | 6.1 | 7.3 | |
| Hungria | 9.7 | 11.2 | |
| Irlanda | 3.4 | 4.1 | |
| Italia | 6.6 | 7.9 | |
| Latvia | 9.9 | 11.1 | |
| Lituania | 9.4 | 10.8 | |
| Luxemburgo | 3.8 | 4.4 | |
| Malta | 9.2 | 11.6 | |
| Holanda | 3.7 | 5.1 | |
| Polonia | 9.0 | 11.0 | |
| Portugal | 7.8 | 9.5 | |
| Eslovaquia | 8.7 | 10.7 | |
| Eslovenia | 9.6 | 12.0 | |
| España | 9.9 | 10.1 | |
| Suecia | 7.3 | 8.6 | |
| Gran Bretaña | 3.9 | 4.7 | |
