El tratamiento consta de dos fases. Una primera fase en la que se pretende la normalización metabólica del enfermo recién diagnosticado o de aquel que presenta una descompensación, y una segunda fase en la que la finalidad última es el mantenimiento de la compensación metabólica.
El tratamiento en sí consta de:
· tratamiento medicamentoso.
· dieta.
· ejercicio físico.
· cuidados higiénicos.
· actitud mental.
- TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
La medicación puede ser con insulina, con antidiabéticos orales, hierbas “antidiabéticas” (están contraindicadas), medicación y productos dietéticos complementarios.
Respecto al tratamiento medicamentoso a base de insulina debemos saber lo siguiente:
¿Qué son los análogos de insulina?
La farmacocinética de la insulina puede ser alterada por modificaciones mediante bioingeniería, cambiando en forma selectiva la secuencia de los aminoácidos para producir “análogos de insulina”.
¿Qué son las insulinas humanas?
Durante muchos años la insulina que se ha empleado para el tratamiento de la diabetes, se extraía del páncreas de diversos animales, principalmente del buey (Insulina bovina), y sobre todo del cerdo (Insulina porcina). La insulina porcina es casi idéntica a la insulina humana y posee el mismo efecto sobre el azúcar en sangre.
En la actualidad las insulinas que se tiende a emplear son las denominadas humanas, que son químicamente iguales a la del hombre y se obtienen bien de ciertas bacterias y levaduras mediante técnicas de ingeniería genética o bien a partir de la insulina de cerdo, que mediante un proceso químico adecuado se transforma en insulina exacta a la del hombre.
¿Qué tipos de insulina hay?
Según la velocidad de inicio de acción y duración de su efecto la insulina puede ser de tres tipos: insulina de acción rápida, de acción intermedia y de acción lenta.
¿Cómo se administra la insulina?
La insulina se administra normalmente por vía subcutánea, aunque se puede administrar por vía intramuscular y endovenosa. La cantidad a administrar va en función de la pauta y las indicaciones marcadas por el médico.
En este momento disponemos de 5 formas de administración de la insulina:
§ Los jeringas de insulina: para utilizar con los clásicos viales de insulina. En este momento sólo están disponibles para manejar con concentraciones de insulina de 40 UI/ml (U-40)
§ Las plumas: son mecanismos automatizados de inyección. Funcionan con cartuchos recambiables de insulina, que sólo existen para concentraciones de insulina de 100 UI/ml (U-100).
§ Las jeringas precargadas: son sistemas similares a las plumas, con la característica de que ya vienen cargadas, y son desechables cuando se acaba la carga de insulina. Constituyen algo así como una mezcla de vial y jeringa en una pieza. Vienen preparadas con insulina humana a concentración de 100 UI/ml.
§ Inhaladores: Estaba financiada por la Seguridad Social y se necesitaba receta médica. Los expertos señalaban que ayudaría a perder el miedo al tratamiento. Un trabajo en 'New England' pedía evaluar posibles daños a la capacidad pulmonar.
El principal objetivo era facilitar la calidad de vida de los diabéticos.
Este producto terapéutico consistía en una insulina de acción rápida que venía formulada en polvo seco y se inhalaba por boca unos 10 minutos antes de las comidas. De esta manera, la insulina pasaba a los alveolos pulmonares de forma inmediata y de ahí se liberaría en el torrente sanguíneo.
La insulina inhalada sustituiría a los pinchazos que tienen que darse los diabéticos para controlar los niveles de glucosa después de las comidas,
pero no sustituía a la insulina de acción lenta.
En principio, los primeros a quienes se les empezaría a prescribir la insulina inhalada serian los diabéticos tipo 1, y posteriormente los diabéticos tipo 2 que estén mal controlados.
La principal ventaja es que quitará el miedo de los pacientes al tratamiento, al no tener que pincharse y ello mejoraría tanto la aceptación social como la personal de la insulina".
Contraindicaciones y efectos
Se aseguraba que llevaban más de 15 años investigando la insulina inhalada en ensayos en los que habían participado más de 2.500 pacientes.
Asimismo, con la insulina inhalada se conseguía una reducción significativa en la sensación de fatiga, se ganaba menos peso y no daba problemas en la piel.
No obstante, este producto estaba contraindicado en personas fumadoras, en menores de 18 años y en personas con asma o enfermedades pulmonares. Un estudio publicado en 'New England Journal of Medicine' recogía que comparada con los fármacos orales, la insulina inhalada estaba relacionada con más episodios de hipoglucemia.
Otros efectos secundarios apuntados por la investigación eran la tos y la posible relación con la pérdida de la capacidad pulmonar.
Se apuntaba que seguían haciendo investigaciones pero en pacientes que llevaban siete años tomando insulina inhalada no se había registrado ninguno de estos efectos.
Resultados.
No obstante, los resultados fueron otros y en octubre de ese mismo año, los laboratorios Pfizer anunciaban la retirada de su insulina inhalada debido a que las ventas de Exubera habían sido mucho más pobres de lo esperado. No obstante, los ejemplares que ya estaban en el mercado no serian retirados, pero el producto dejaría de suministrarse a partir de este momento.
Las ventajas aportadas sobre la insulina inhalada se vieron mermadas por las dudas de algunos especialistas sobre su seguridad a largo plazo y lo aparatoso del inhalador, parecido a un tubo de pelotas de tenis.
La idea era que a los diabéticos no les gustaba pincharse con agujas varias veces al día para administrar la insulina necesaria, pero en los últimos años ha mejorado mucho la administración de la hormona y, gracias a los lápices dosificadores, su administración ya no es tan incómoda y dolorosa como antaño.
Exubera fue la primera y única insulina inhalada en el mercado, aunque otras compañías farmacéuticas están trabajando en productos de este tipo.
§ Bombas de infusión continua de insulina subcutánea: La Bomba de Infusión Continua de Insulina (BICI) permite administrar insulina de modo basal y en bolos antes de las comidas (Gráfico 2). Igual que en las personas sin diabetes se utiliza únicamente insulina de acción rápida.
¿Cómo funciona?
Tiene un pequeño motor eléctrico programado que, a través de un pistón, empuja el émbolo del cartucho cargado con insulina de acción rápida o análogos de insulina.
Del cartucho sale un catéter que finaliza en el tejido subcutáneo a través de una cánula de teflón. El set de infusión habitualmente se cambia cada 3 días y se sujeta a la piel con cinta adhesiva.
La bomba de infusión de insulina es un sistema de administración de insulina (no mide glucosa) con depósito NO INTELIGENTE, es decir que debe ser programada y utilizada de acuerdo con las necesidades del paciente. La bomba por sí sola no mantiene los niveles de glucosa dentro de la normalidad. El portador de la bomba debe continuar realizando controles de glucemia capilar.
Indicaciones de la BICI
· Cuando no se consigue un control glucémico satisfactorio a pesar de estar en tratamiento insulínico intensivo multidosis.
· Personas con diabetes que quieren tener más flexibilidad y mejorar en su calidad de vida, especialmente aquellos que realizan actividades físicas intensas.
· Episodios frecuentes de hipoglucemia severa, sobre todo si son nocturnas.
· Episodios con complicaciones derivadas de su diabetes.
· Mujeres que desean descendencia y planean quedarse embarazadas.
· Personas con neuropatía diabética dolorosa.
· Personas con mínimas necesidades de insulina.
¿Qué requisitos debe cumplir el portador de la bomba?
· Un alto grado de motivación en el tratamiento de su diabetes.
· Amplios conocimientos sobre el tratamiento de su diabetes, cómo comportarse ante un cambio en la ingesta, enfermedades, deporte,...
· Realizar al menos cuatro controles de glucemia capilar diarios (antes de cada ingesta y antes de acostarse).
· Poseer cierta habilidad técnica para manejar la bomba.
Ventajas
· Posibilidad de administrar de forma continua una insulina basal preprogramada y ajustada a las necesidades de cada hora del día.
· Gracias a la posibilidad de ajuste horario de la administración de insulina basal, se reduce notablemente la frecuencia de hipoglucemias nocturnas y, si se programa correctamente se consiguen niveles de glucemia plasmática basales dentro de la normalidad.
· Habitualmente aumenta la sensación de salud y autoestima que mejora la calidad de vida.
· Se objetivan mejoras importantes en los pacientes con estilos de vida irregular, profesiones demandantes o con frecuentes viajes por motivos laborales.
· Los episodios de hiperglucemia postprandial se reducen y acortan, con la repercusión que esto conlleva sobre la hemoglobina glicosilada.
El paciente, normalmente, muestra un buen grado de aceptación al tratamiento con bomba, ya que esta modalidad de administración de insulina le permite llevar una vida normal y a la vez, mantener unos niveles de glucemia dentro de la normalidad.
Desventajas
· La bomba debe llevarse encima las 24 horas del día.
· La posibilidad de que pueda existir un fallo mecánico crea cierta inseguridad, aunque la bomba dispone de múltiples alarmas que advierten de cualquier anormalidad en su funcionamiento.
· Si no existe una adecuada higiene a la hora de insertar el set de infusión pueden tener lugar irritaciones de piel o infecciones en la zona de inserción.
· Requiere alta motivación por parte del paciente y un perfecto entrenamiento en técnicas de autocontrol.
Conservación de la insulina
Debemos saber que la insulina se debe conservar a 8-10 ºC. Para evitar la perjudicación del tejido subcutáneo, se aconseja cargar la insulina y dejar cinco minutos la jeringuilla que contiene la dosis a administrar a temperatura ambiente para que se temple. Calentar el frasco es un error, ya que los cambios bruscos de temperatura perjudican la conservación de la insulina.
Existen variaciones en la cinética de la insulina muy importantes según la zona de inyección:
Es conveniente elegir una zona concreta para cada una de las inyecciones del día, eliminando así la variabilidad en la glucemia entre un día y otro.
Otro tratamiento medicamentoso sería los antidiabéticos orales. El tratamiento con antidiabéticos orales comenzará cuando, realizadas las medidas dietéticas y el ejercicio físico, no se consigan los objetivos de control.
Atendiendo al mecanismo fundamental de acción de los antidiabéticos orales, podemos dividirlos de la siguiente manera:
1. Secretagogos
a. Sulfonilureas
Tienen un efecto hipoglucemiante agudo, por estímulo de la secreción de insulina a nivel de la célula beta pancreática mediante el bloqueo de los canales de salida de potasio dependientes de ATP.
b. Secretagogos de acción rápida
Fármacos estimuladores de la secreción de insulina. Son muy rápidos, lo que le confiere una semivida plasmática muy corta, 160 minutos.
2. Biguanidas
Son agentes normoglucemiantes. Su acción parece consistir en una disminución de la liberación hepática de la glucosa por reducción de la glucogenolisis y la gluconeogénesis, y en un aumento de la captación periférica de glucosa por el músculo.
3. Tiazolidindionas
Estos agentes reducen la resistencia a la insulina por un nuevo mecanismo de acción, la unión y activación de los PPAR gamma.
4. Inhibidores de las alfa-glucosidasas
Actúan compitiendo con las enzimas digestivas situadas en el borde de las vellosidades intestinales, que actúan en el desdoblamiento de la sacarosa, la maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es un retraso de la digestión de los hidratos de carbono, con reducción de los picos pospandriales.
Estos medicamentos pueden producir efectos perjudiciales:
· Hipoglucemia pudiendo llegar a coma hipoglucémico.
· Molestias digestivas, reacciones alérgicas y, en cierto medicamento, fuerte reacción si se toman bebidas alcohólicas (sobre todo con las espumosas).
Son inadecuados en situaciones de complicaciones fisiológicas como son: infecciones, operaciones quirúrgicas, heridas, embarazo. En este caso, tienen que ser sustituidas por insulina, normalmente con mezcla de insulina de acción rápida y lenta.
2. DIETA
El diabético necesita mayor aporte de vitaminas del complejo B, en especial vitamina B1, B2, B6 Y B12. Esto se consigue con una dieta rica en vitaminas B, y, en casos excepcionales, mediante medicamentos que las contengan.
Con una buena alimentación, el diabético no necesitará consumir productos sustitutos de alimentos azucarados ni aporte complementario de “fibra dietética”.
En el tratamiento de la diabetes es sumamente importante la dieta. El diabético puede seguir una dieta casi igual a la de cualquier persona con una dieta sana y agradable.
El Consensos Europeo celebrado en Nápoles en 1986 adoptó las siguientes recomendaciones para todos:
- Controlar la obesidad, disminuyendo alimentos energéticos en la dieta y realizando ejercicio adecuado para la persona.
- Disminución de los ácidos grasos saturados (alimentos de origen animal, aceites hidrogenados, vegetales) a menos de un 10%.
- Reducción del colesterol de la dieta a menos de 300 mg/ día.
- Incrementar el consumo de carbohidratos de absorción lenta (leguminosas, patatas, arroz, pastas para sopa).
- Utilizar el ácido oleico (ácidos grasos monoinsaturados) y el ácido linoleico (ácidos grasos poliinsaturados).
- Aumentar la ingestión de frutas, legumbres y fibras.
- Reducir la ingestión de sal.
En los diabéticos hay que añadir:
- Supresión del consumo de azúcares de rápida absorción (sacarosa, jarabe de glucosa y fructosa) y de los productos elaborados con estos azúcares.
- Supresión/disminución del consumo de bebidas alcohólicas.
- Comer frecuentemente (5 comidas al día aproximadamente).
Las reservas de glucógeno aumentan y se dosifican mejor cuando el cuerpo está en forma, ya que las grasas se queman con más facilidad, reservando más los hidratos de carbono para esfuerzo intensos o en caso de que la actividad sea muy larga que las reservas aguanten más tiempo. El ejercicio tiene una acción hipoglucemiante, pero puede aumentar la hiperglucemia si los niveles de glucosa en sangre son muy elevados o si el ejercicio es intenso. Por lo que el ejercicio físico debe ser moderado y habitual. El ejercicio físico también ayuda en la situación cardiovascular, así como ayuda en la pérdida de peso y de resistencia periférica.
Si el diabético adopta una actitud positiva, deportiva y no tiene hábitos perjudiciales (tabaco, alcohol, alimentación excesiva), prácticamente tendrá que cambiar poco su Estilo de Vida. Es cierto que tendrá que aprender ciertos conocimientos higiénicos y ponerlos en práctica pero, con buena voluntad, todo es posible.
3. EJERCICIO FÍSICO
Es importante destacar el papel beneficioso del ejercicio sobre la Diabetes, siendo considerado junto con la medicación y la dieta, parte fundamental del tratamiento.
Ventajas:
§ Ayuda a lograr un mejor control metabólico a largo plazo.
§ El entrenamiento físico disminuye las concentraciones basales y postprandiales de insulina.
§ Aumenta la sensibilidad a la insulina.
§ Ayuda a la reducción de peso.
§ Reduce los factores de riesgo cardiovascular: Mejora el perfil de lípidos y reduce la hipertensión arterial.
§ Mejora la función cardiovascular (menor frecuencia cardiaca en reposo, aumento del volumen latido y disminución del trabajo del corazón).
§ Aumenta la fuerza y flexibilidad.
§ Mejora la sensación de bienestar y la calidad de vida.
Riesgos:
§ Hipoglucemia.
§ Hiperglucemias tras ejercicio muy vigoroso.
§ Hiperglucemia y cetosis en pacientes con deficiencia de insulina.
§ Precipitación o agudización de enfermedad cardiovascular.
§ Empeoramiento de complicaciones crónicas.
§ Retinopatía proliferativa: hemorragia vítrea, desprendimientos de retina.
§ Nefropatía: incremento de la proteinuria.
§Neuropatía periférica: lesiones de articulaciones y tejidos blandos.
§Neuropatía autonómica.
§Disminución de la respuesta cardiovascular al ejercicio.
§ Disminución de la respuesta cardiovascular al ejercicio.
§ Disminución de la capacidad aeróbica máxima.
§ Alteración de la respuesta a la deshidratación.
§ Hipotensión postural.
a) Valoración: Realizar Historia clínica y exploración física, con especial atención a la identificación de complicaciones crónicas.
b) Elección del tipo de ejercicio: respetando en la medida de lo posible las preferencias personales de los pacientes, hay algunos aspectos que deben ser considerados:
§ En líneas generales, son preferibles aquellos ejercicios de intensidad moderada, aeróbicos y realizados de forma continuada que aquellos ejercicios violentos, de resistencia y practicados de forma intermitente.
§ Para la mayoría de las personas, si son mayores y no habituadas al ejercicio físico lo más recomendable es un programa regular de caminar (1-2 horas diaria)
§ Gimnasia, natación... (1 hora, 3 días en semana).
§ Aunque no existe una contraindicación formal para la práctica de algún deporte, deben desaconsejarse aquellos que conllevan algún tipo de riesgo (maratón, submarinismo, alpinismo…). En los pacientes con neuropatía periférica deben limitarse los ejercicios que traumatizan los pies, por ejemplo correr y trotar. En los pacientes con retinopatía deben evitarse los deportes de contacto (boxeo, lucha).
c) Intensidad: Va a depender de la frecuencia cardiaca. Se recomienda que se mantenga entre un mínimo y un máximo:
- Máximo: El 75 % de 200-Edad --> (220-Edad)*0.75
- Mínimo: El 60 % de 200-Edad --> (220-Edad)*0.60
d) Frecuencia: Se debe realizar al menos 3 días en semana o en un programa de días alternos para alcanzar el condicionamiento cardiovascular y mejorar la sensibilidad a la insulina.
- Precauciones:
§ Es recomendable antes de iniciar una sesión de ejercicio hacer un calentamiento de 10-15 minutos, y terminar con ejercicios de flexibilidad y relajación unos 10 minutos.
§ Se deben examinar los pies diariamente y siempre al terminar el ejercicio, en busca de heridas, ampollas e infecciones.
§ Se debe evitar el ejercicio en condiciones de frío o calor extremos, y durante los periodos de descontrol metabólico.
§ En el diabético descompensado se debe evitar el ejercicio físico, pues este puede deteriorar aun más la situación metabólica. Se debe proceder inicialmente a controlarlo, y posteriormente se indicará la práctica de ejercicio físico progresivo y continuado.
§ En el diabético compensado se deben tomar las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia:
Ø Disminuir la dosis de insulina o hipoglucemiantes orales.
Ø Aumentar la ingesta de carbohidratos antes (1-3 horas antes), durante (cada 30 minutos) y hasta 24 horas después del ejercicio (dependiendo de la intensidad y duración).
Ø Evitar inyectar la insulina en el lugar más afectado por el esfuerzo.
Ø Programar el ejercicio, evitando las horas que coincidan con el máximo pico insulínico.
Ø Monitorizar la glucemia antes, durante y después del ejercicio.
Intensidad del ejercicio | Glucemia (mg/dl) | Ingesta |
| Baja: | <100 | 10- 15 g hc/ h antes |
| > 100 | No precisa comer | |
| Moderada: | <100 | 25-50 gr hc antes Monitorizar glucemias |
| 100-180 | 10-15 g/hora de ejercicio | |
| 180-300 | No precisa comer | |
| > 300 | No hacer ejercicio | |
| Fuerte: | <100 | 50 g hc antes : y 10-15 g /h |
| 100-180 | 25-50 g hdc/h | |
| 180-300 | 10-15 g hdc | |
| > 300 | No realizar ejercicio |
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