Cuidado y educación al alta

Respecto a los cuidados de la diabetes, proponemos un plan de intervención estándar para esta patología, recogiendo en él los diagnósticos de enfermería más usuales con sus respectivos objetivos e intervenciones. De esta manera se intenta mantener una visión holística del paciente diabético incluyendo no solo los aspectos derivados de la enfermedad sino también su entorno, sus costumbres, hábitos de vida..etc.

Diagnósticos de enfermería

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

00069 Afrontamiento inefectivo

00070 Deterioro de la adaptación

00074 Afrontamiento familiar comprometido

00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico

1100 Manejo de la nutrición

1660 Cuidados de los pies

2120 Manejo ante la hiperglucemia

2130 Manejo ante la hipoglucemia

3540 Prevención de las úlceras por presión

4360 Modificación de la conducta

4410 Establecimiento de objetivos comunes

4420 Acuerdo con el paciente

4480 Facilitar la autorresponsabilidad

5230 Aumentar el afrontamiento

5240 Asesoramiento

5270 Apoyo emocional

5400 Potenciación de la autoestima

5430 Grupo de apoyo

00079 Incumplimiento del tratamiento

00120 Baja autoestima situacional

00126 Conocimientos deficientes

00146 Ansiedad

Objetivos

0906 Toma de decisiones

1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

1205 Autoestima

1300 Aceptación: estado de salud

1302 Superación de problemas (afrontamiento)

1305 Adaptación psicosocial: cambio de vida

1402 Control de la ansiedad

1601 Conducta de cumplimiento

1606 Participación: decisiones sobre asistencia sanitaria

1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

1704 Creencias sobre la salud: amenaza percibida

1802 Conocimiento: dieta

1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad

1813 Conocimiento: régimen terapéutico

1820 Conocimiento: control de la diabetes

1914 Control del riesgo: salud cardiovascular

2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario

2506 Salud emocional del cuidador familiar

2507 Salud física del cuidador familiar

Intervenciones

1100 Manejo de la nutrición

1660 Cuidados de los pies

2120 Manejo ante la hiperglucemia

2130 Manejo ante la hipoglucemia

3540 Prevención de las úlceras por presión

4360 Modificación de la conducta

4410 Establecimiento de objetivos comunes

4420 Acuerdo con el paciente

4480 Facilitar la autorresponsabilidad

5230 Aumentar el afrontamiento

5240 Asesoramiento

5270 Apoyo emocional

5400 Potenciación de la autoestima

5430 Grupo de apoyo

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

5510 Educación sanitaria

5602 Enseñanza: proceso enfermedad

5606 Enseñanza: individual

5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito

5614 Enseñanza: dieta prescrita

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos

5820 Disminución de la ansiedad

7040 Apoyo al cuidador principal

7110 Fomento de la implicación familiar

7140 Apoyo a la familia

7310 Cuidados de enfermería al ingreso

7370 Planificación del alta

Educación para la diabetes

La educación para la diabetes es una parte crucial de un plan de tratamiento. Dicha educación se centra en formas de incorporar los principios de manejo de la enfermedad en la vida diaria y minimizar la dependencia de un médico o de un enfermero.

Sería conveniente trabajar en estos tres niveles de educación:

• Manejo básico de la enfermedad que incluye "habilidades de supervivencia" básica
• Manejo de la enfermedad en el hogar
• Mejoramiento del estilo de vida

El manejo básico de la enfermedad abarca el conocimiento y las habilidades que una persona a quien recién le diagnosticaron diabetes debe manejar antes de salir del hospital o del consultorio médico. Entre estas habilidades se encuentran:

• Aprender a reconocer y a tratar los niveles de glucemia bajos (hipoglucemia)
• Aprender a reconocer y tratar los niveles altos de glucemia (hiperglucemia)
• Aprender a seleccionar los alimentos adecuados y el momento apropiado para ingerirlos (dieta para diabéticos)
• Aprender cómo autoadministrarse la insulina o tomar los medicamentos hipoglucémicos orales
• Aprender a hacer la prueba y el registro de la glucemia (ver control de la glucemia) y de cetonas en orina
• Saber dónde comprar los productos para diabéticos y cómo almacenarlos

Las habilidades en el manejo casero de la diabetes le permiten a usted tener un mayor control de su enfermedad y prevenir complicaciones. Estas destrezas abarcan:

• Aprender a ajustar el consumo de insulina y/o alimentos durante el ejercicio
• Aprender a manejar los días de enfermedad
• Aprender los cuidados de los pies del diabético
• Aprender a vigilar las complicaciones a largo plazo de la diabetes y el manejo de afecciones comúnmente asociadas como la hipertensión arterial.

Después de que usted ha aprendido los principios básicos del cuidado de la diabetes y ha establecido una rutina (que puede tomar varios meses), puede estar interesado en aprender más acerca de esta enfermedad. Los temas pueden abarcar:

• Consumo de alcohol y diabetes
• Cómo ajustar la insulina y la dieta a las variaciones de los horarios en las comidas y a los cambios de rutina (como el ejercicio)
• Cómo manejar la alimentación por fuera del hogar
• Cómo modificar las dosis de insulina sobre la base de los niveles de glucemia

Es una buena idea revisar la información sobre la diabetes cada año, ya que constantemente hay nuevas investigaciones y formas mejoradas de tratarla.

Se debe desarrollar un plan de manejo con base en:

• El nivel de actividad
• La edad
• Los patrones de alimentación
• El horario laboral/escolar

Algunos centros médicos ofrecen clínicas para el manejo de la diabetes que se especializan en ayudar a pacientes diabéticos. Estas clínicas combinan frecuentemente los recursos de diversos expertos en el manejo de la diabetes, tales como:

• Educador certificado en diabetes
• Enfermera(o) profesional experta(o) en diabetes
• Médico especializado en el cuidado de personas con diabetes
• Podólogo
• Nutricionista certificado
• Trabajador social

Estas clínicas son igualmente una buena fuente de información para las personas diabéticas.

La Asociación Estadounidense para la Diabetes (American Diabetes Association, ADA) y la Fundación para la Investigación sobre la Diabetes Juvenil (Juvenil Diabetes Research Foundation ) ofrecen diversos folletos y plegables informativos sobre esta enfermedad. Para obtener mayor información sobre programas y/o seminarios educativos, se recomienda ponerse en contacto con:

• Los hospitales y centros médicos en su área de residencia
• La Asociación Estadounidense de Educadores en Diabetes (American Association of Diabetes Educators)
• La Asociación Estadounidense para la Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés)
• La Asociación Dietética Estadounidense (American Dietetic Association)
• La secretaría de salud local

A continuación, pasamos a describir en tres sesiones lo fundamental a aprender al inicio del tratamiento con insulina.

1ª SESIÓN.

• Explicar al diabético los beneficios que le reportará el tratamiento con insulina.
• Preguntarle qué sabe de la insulina, qué opinión tiene de su uso, si tiene algunos miedos o preocupación, etc. Dialogar sobre ellos si existen, dejando que los expresen, y tratar de tranquilizarlos en aquellos argumentos que sean erróneos, razonando, explicando, escuchando.
• Enseñar al diabético el material de inyección (jeringas normales, plumas, jeringas precargadas desechables) que vaya a utilizar.
• Explicarle paso a paso cómo funciona. Demostrárselo.
• Hacer que el propio paciente manipule su jeringa o pluma preparándola para la inyección. Hacer que lo repita varias veces.
• Explicarle el tipo de insulina que se le va a poner, indicándole el código de color.
• Explicarle la duración de tiempo que tiene que pasar desde que se pone la insulina hasta comer. Explicar el horario de comidas y la necesidad de cumplirlo. Insistirle en la importancia de cumplir el horario de inyección y de ingestión de comidas incluso los días festivos.
• Hacerle que ponga la inyección aunque sea de forma simulada sobre una superficie blanda.
• El educador le pondrá la 1ª inyección.
• Le recordará brevemente cuales son los síntomas de una hipoglucemia y lo que debe de hacer.

2ªSESIÓN

• El paciente recordará lo aprendido en la sesión anterior.
• Explicarle los lugares de inyección y su rotación. También la velocidad de absorción de la insulina según la zona dónde se inyecte.
• Explicarle cómo actúa la insulina, cuando comienza a actuar, cuánto dura su acción y cuando puede haber riesgo de hipoglucemia (momento de máxima potencia).
• Explicar las normas de conservación de insulina.
• Comentar al diabético que no debe omitir nunca su dosis de insulina si está enfermo o no tiene ganas de comer. Señalarle que consulte con su médico si esto ocurre. (Más adelante se educará sobre qué hacer en caso de enfermedad).
• Explicar y demostrar paso a paso de nuevo la técnica de la inyección. Pedirle al diabético que lo realice primero de forma simulada y posteriormente que se pinche él mismo.

3ªSESIÓN.

• El paciente recordará lo aprendido el día anterior.
• Volver a insistir sobre los lugares de inyección y su rotación; sobre las normas de conservación de la insulina y sobre cómo actúa la insulina.
• El paciente se inyectará de nuevo delante del educador.
• Se recordarán los síntomas de la hipoglucemia y como tratarla.
• Se invitará al paciente a la autoinyección en casa y a una nueva cita para aprender la técnica de autoanálisis.
• Se ofrecerá de qué forma contactar con su médico/a y enfermero/a en caso de surgir algún problema.

Si la necesidad de tratamiento con insulina ocurre sin que el paciente esté preparado debemos tener en cuenta que puede haber una reacción de rechazo. Rechazo por miedo a la inyección; por existir falsas creencias frente a la insulina como que deja ciego, que es una droga, que el necesitar insulina es igual a mayor gravedad de la diabetes, etc. Una vez más es fundamental que escuchemos al diabético. Que nos exprese que se le está pasando por la cabeza.

Por último señalar que tras estas tres sesiones por supuesto que el diabético tendrá que aprender más cosas respecto a la insulina (por ejemplo la modificación de las dosis de insulina, la actuación ante situaciones especiales). Progresivamente y según las características del diabético se tratarán estos temas.

AUTOANÁLISIS

· Autocontrol: Aplicación de modificaciones terapéuticas y cambios en el estilo de vida para conseguir el control metabólico y prevenir las complicaciones de la diabetes. Este término describe el papel central del paciente en el control de su diabetes. Su abordaje nace de la creencia de que el autocontrol es clave para la efectividad de los cuidados en enfermedades crónicas. De esta forma se piensa que la intervención más importante en el tratamiento de la DM es la educacional.

· Autoanálisis: Es una parte del autocontrol y se define como automedición por el propio paciente de sus niveles glucémicos de forma exacta mediante un dispositivo que realiza medición de glucemia capilar o aproximada a través de la medición de glucosurias. Esta técnica debe ser enseñada si se considera su necesidad, si los objetivos están claros y de acuerdo con el paciente.

Utilidad del autoanálisis:

• Mejora del control glucémico.
• Prevención de las complicaciones de la diabetes.
• Mejora calidad de vida y proporciona autonomía al paciente y su familia.
• Reducción de la utilización de los servicios sanitarios.

Posibles indicaciones:

• Obtención y mantenimiento de la normoglucemia.
• Prevención y detección de la hipoglucemia.
• Prevención de hiperglucemia en procesos intercurrentes.
• Ajustes en el tratamiento farmacológico en función de cambios en estilo de vida (dieta - ejercicio).
• Valorar necesidad de insulina en la diabetes gestacional.
• Motivar al paciente y aumentar el cumplimiento terapéutico.

Frecuencia de autoanálisis

- En pacientes con DM1

• Se recomienda realizar perfiles glucémicos de 6 puntos, al menos una vez en semana: 3 controles glucémicos preprandiales (antes de desayuno almuerzo y cena) y 3 controles postprandiales (2 horas después desayuno, almuerzo y cena). Ante hiperglucemia o hipoglucemia significativa se recomienda repetir la determinación en los días siguientes a la misma hora.

- En pacientes con DM2

• Tratado con insulina: se recomienda autoanálisis similar al paciente con DM1 (tanto si es intensivo como convencional).

• Tratado con dieta o fármacos orales:

ü Control glucémico no aceptable (HbA1c >7%): se recomienda perfiles glucémicos de 4 puntos (antes del desayuno y 2 horas después del desayuno, almuerzo y cena) al menos un día en semana.

ü Control glucémico aceptable y estable (HbA1c persistentemente <>

· Embarazo

ü En el caso de la diabética que queda embarazada debe perseguirse objetivos de normoglucemia.

ü En la Diabetes Gestacional, variará según el tipo de tratamiento. Se aconseja realizar 4 a 8 perfiles al mes de 4 puntos (basal y 3 postprandiales)

· Ante circunstancias intercurrentes (gripe, infecciones, vomitos, diarreas...) se recomienda 1-3 controles preprandiales (antes del desayuno, almuerzo y cena) diarios.

Tipos de autoanálisis

• Sangre: Autoanálisis de glucemia.

• Orina: Autoanálisis de glucosuria y autoanálisis de cetonuria .

Método de Autoanálisis

1. Lo primero que debe de hacer es lavar las manos cuidadosamente y secarlas.

2. Después puede aplicarse un desinfectante o no.

3. Con el dispositivo para puncionar debe pincharse en el pulpejo del dedo y presionar el mismo hasta obtener una gota de sangre.

4. Con la tira reactiva (del analizador) que normalmente viene adherida/insertada en el autoanalizador se toma la gota de sangre, se retiene el dedo en contacto con la tira hasta que el aparato realice una señal acústica (cada aparato puede tener un funcionamiento diferente).

5. Luego puede volver a esterilizar el dedo con una tira de algodón o lavarse otra vez las manos.

6. El proceso de medición del aparato empezará automáticamente y en la pantalla irá apareciendo los segundos que faltan para el resultado. Cuando se ha obtenido la pantalla fijará el número o parpadeará para llamar la atención.

Educación para la prevención del pie diabético

El paciente diabético deberá saber con respecto al cuidado de sus pies:

• Los posibles problemas vasculares que pueden aparecer en los pies
• Que un correcto cuidado de los pies puede evitar gran cantidad de hospitalizaciones y amputaciones.
• Lo educaremos en relación a la higiene y cuidado de sus pies haciendo hincapié en la importancia del lavado y secado, la hidratación y el cuidado de las uñas.
• Identificar riesgos en sus pies: búsqueda de callos, durezas, grietas, infecciones, cambios de color, heridas, ulceras...)
• Ha de cumplir con un régimen de revisiones periódicas

Para conseguir que el paciente adquiera estos conocimientos nos apoyamos en 10 consejos básicos que recogen el cuidado de los pies y las precauciones que éste ha de tener:

1. Debe procurar que el control de su glucosa sea lo mejor posible.

2. Vigilar todos los días sus pies. Si tiene problemas visuales, solicitar la ayuda de un familiar. Inspeccionar la presencia de rozaduras, llagas, cortes, ampollas, durezas, áreas enrojecidas o hinchadas.

3. Lavar diariamente sus pies con agua templada y jabón suave y neutro. El baño no debe durar más de 10 minutos. Secarse bien.

4. No utilizar agentes irritantes como callicidas, cuchillas, alcohol, yodo, agua salada. Si se utiliza esparadrapo, debe ser hipoalérgico.

5. Evitar que los pies estén demasiado húmedos o demasiado secos. Mantenga la piel suave e hidratada (puede utilizar una crema hidratante).

6. Limar sus uñas (no las corte) semanalmente o más a menudo si es necesario, en línea recta, con lima de cartón.

7. Protejer del calor y el frío: no caminar descalzo por la playa o superficies calientes, póngase calcetines por la noche si se le enfrían los pies, no se ponga mantas eléctricas, bolsas de agua caliente, hielo.

8. Utilizar calzado adecuado tanto dentro como fuera de casa. Utilizar gradualmente los zapatos nuevos. Los calcetines no deben oprimir los pies; no utilice tejidos sintéticos.

9. Caminar diariamente (siempre calzado), elevar piernas y tobillos arriba y abajo 5 minutos 2 ó 3 veces al día; no fumar. Practicar deporte si no hay contraindicación.

10. Consultar a su podólogo y/o a su médico si aprecia cualquier lesión.

Medidas generales de higiene y cuidado de la boca

Las personas diabéticas deben tener un cuidado especial con su piel para evitar heridas e infecciones. Si la circulación está deteriorada, el enfermero debe extremar estos cuidados a conciencia.

Para un adecuado cuidado de la piel le recomendamos:

- Bañarse todos los días, usando jabón suave y agua tibia. Muy importante es la crema hidratante.

- Proteger la piel para evitar lesiones:

• Evitar los rasguños, o pequeñas quemaduras que se producen por alguna caída, etc… Cuando se acuda al campo, será aconsejable llevar ropa que cubra y proteja las piernas.
• Usar guantes cuando el trabajo a realizar con las manos pueda causar lesiones en ellas.
• Usar crema protectora para el sol para evitar las quemaduras.
• Si se hace una herida lavarla con agua y jabón y luego cubrrla con gasas estériles y esparadrapo antialérgico.
• Cuando una herida se infecta se caracteriza porque la zona dañada está roja, caliente, hay hinchazón, habiendo dolor y con frecuencia pus.

En caso de que una herida se infecte o tarde mucho en cicatrizar consultar con el médico para ver posibles tratamientos.

Si no se cuida adecuadamente la boca, se pueden originar infecciones que después serán difíciles de curar y que pueden descompensar la diabetes. Si se cepilla los dientes todos los días después de cada comida evitará la caries dental y la infección de las encías. Se deberá ir al dentista por lo menos una vez al año y comunicarle que tiene diabetes.